Data Siswa Formulir Peserta Didik SMP IT Al – Fauzan Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1Data Pribadi2Data Ayah Kandung3Data Ibu Kandung4Data Wali5Kontak6Data Rincian Peserta Didik7Registrasi Peserta Didik1. Nama Lengkap *Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).2. NISN *Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). . NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234.3. NIK *NIK peserta didik yang tercantum pada Kartu Keluarga, NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.4. No KK *5. Tempat Lahir *Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku6. Tanggal Lahir *Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.7. No Registasi Akta Lahir *Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas8. Kewarganegaraan *Indonesia (WNI)Asing (WNA)Nama Negara9. Berkebutuhan KhususTidakNetra (A)Rungu (B)Grahita ringan (C)Grahita Sedang (C1) Daksa Ringan (D)Wicara (F) Tuna ganda (GHiper aktif (H)Cerdas Istimewa (i) Bakat Istimewa (J) Kesulitan BelajarIndigo (O) Down Sindrome (P)Autis (Q)Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu10. Alamat Jalan *Name *FirstLast11. Nama DusunNama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. 12. Nama Kelurahan/ Desa *Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini.13. Kecamatan *Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.14. Kode PosKode pos tempat tinggal peserta didik saat ini15. LintangTitik koordinat tempat tinggal siswa16. BujurTitik koordinat tempat tinggal siswa17. Tempat TinggalBersama orang tuaWaliKosAsramaPanti AsuhanKepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)18. Moda TransportasiJalan kakiKendaraan pribadiKendaraan Umum Jemputan SekolahKereta ApiOjekAndong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/BecaPerahu penyebrangan/Rakit/GetekLainnyaJenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah19. Anak keberapa *20. Apakah punya KIPYaTidakPilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki.20. Apakah peserta didik tersebut tetap akan menerima KIPYaTidakStatus bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisikSelanjutnya21. Nama ayah Kandung *Nama ayah kandung sesuai dokumen resmi . Hindari penggunaan gelar atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)22. NIK Ayah *Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik23. Tahun Lahir *Tahun lahir ayah kandung peserta didik24. Pendidikan *Tidak SekolahPutus SDSD SederajatSMP SederajatSMA SederajatD1D2D3D4/S1S2S3Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik25. Pekerjaan *Tidak bekerjaNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang KecilPedagang BesarWiraswastaWirausaha BuruhPensiunan MeninggalPekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal duniaDiisi khusus bagi yang yatim26. Penghasilan Bulanan Ayah *Lebih dari Rp. 500.000Rp. 500.000-Rp.999.999Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999 Rp.2.000.000-Rp.4.999.999Rp.5.000.000-Rp.20.000.000Lebih dari Rp.20.000.000 Tidak Berpenghasilan27. Berkebutuhan KhususTidakNetra (A)Rungu (B)Grahita ringan (C)Grahita Sedang (C1) Daksa Ringan (D)Wicara (F) Tuna ganda (GHiper aktif (H)Cerdas Istimewa (i) Bakat Istimewa (J) Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satuSebelumnyaSelanjutnya28. Nama Ibu Kandung *Nama ibu kandung sesuai dokumen resmi. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Almh. Dr., Dra., S.Pd, dan Hj.)29. NIK Ibu *NIK yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik30. Tahun Lahir *Tahun lahir ibu kandung peserta didik 31. Pendidikan *Tidak SekolahPutus SDSD SederajatSMP SederajatSMA SederajatD1D2D3D4/S1S2S3Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik32. Pekerjaan *Tidak bekerjaNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang KecilPedagang BesarWiraswastaWirausaha BuruhPensiunan MeninggalPekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia33. Penghasilan Bulanan Ibu *Lebih dari Rp. 500.000Rp. 500.000-Rp.999.999Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999 Rp.2.000.000-Rp.4.999.999Rp.5.000.000-Rp.20.000.000Lebih dari Rp.20.000.000 Tidak Berpenghasilan34. Berkebutuhan Khusus TidakNetra (A)Rungu (B)Grahita ringan (C)Grahita Sedang (C1) Daksa Ringan (D)Wicara (F) Tuna ganda (GHiper aktif (H)Cerdas Istimewa (i) Bakat Istimewa (J) Kesulitan BelajarIndigo (O) Down Sindrome (P)Autis (Q)Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satuSebelumnyaSelanjutnya35. Nama Wali 36. NIK Wali37. Tahun Lahir31. Pendidikan Tidak SekolahPutus SDSD SederajatSMP SederajatSMA SederajatD1D2D3D4/S1S2S332. PekerjaanTidak bekerjaNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang KecilPedagang BesarWiraswastaWirausaha BuruhPensiunan Meninggal33. Penghasilan Bulanan Lebih dari Rp. 500.000Rp. 500.000-Rp.999.999Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999 Rp.2.000.000-Rp.4.999.999Rp.5.000.000-Rp.20.000.000Lebih dari Rp.20.000.000 Tidak BerpenghasilanSebelumnyaSelanjutnya34. Nomor Telepon Rumah35. Nomor HP *36. Nomor WA *37. EmailDiisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali) SebelumnyaSelanjutnyaData Periodik1. Tinggi Badan (cm)Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter2. Berat Badan (Kg)Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram3. Lingkar Kepala (cm)4. Jarak Tempat Tinggal ke SekolahKurang dari 1 kmLebih dari 1 kmJarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.5. Sebutkan (dalam kilometer)6. Waktu Tempuh ke Sekolah7. Jumlah Saudara Kandung *Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, Isikan 0 apabila anak tunggal.PrestasiLewati bagian ini jika belum pernah mendapat penghargaan prestasi1. Nama PrestasiFirstMiddleLastJenisSainsSeniOlahragaLain-lainTingkatSekolahKecamatanKabupatenProvinsiNasionalInternasional2. Nama PrestasiFirstMiddleLastJenis SainsSeniOlahragaLain-lainTingkatSekolahKecamatanKabupatenProvinsiNasionalInternasional3. Nama Prestasi FirstMiddleLastJenisSainsSeniOlahragaLain-lainTingkatSekolahKecamatanKabupatenProvinsiNasionalInternasionalBeasiswaLewati bagian ini jika belum pernah menerima beasiswa1. Jenis Beasiswa Anak berprestasiAnak Miskin/YatimPendidikanUnggulanKeteranganNameFirstLast2. Jenis Beasiswa Anak berprestasiAnak Miskin/YatimPendidikanUnggulanKeteranganNameFirstLast3. Jenis Beasiswa Anak berprestasiAnak Miskin/YatimPendidikanUnggulanKeteranganNameFirstLastKesejahteraan Peserta DidikLewati bagian ini jika tidak memiliki salah satu kartu kesejahteraan dibawahJenis KesejahteraanPKHPIP Kartu Perlindungan SosialKartu Keluarga SejahteraKartu KesehatanNomor KartuNama di KartuSebelumnyaSelanjutnya1. Jenis Pendaftaran *Siswa BaruKembali BersekolahSiswa PindahanStatus peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.2. NIS/Nomor Induk PDNomor induk PD kosongkan 3. Tanggal Masuk SekolahTanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini.4. Sekolah Asal *Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah SD/MI. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.5. Nomor Peserta UN SD/MI* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 1-12-02-01-001-002-7),6. No. Seri Ijazah SD/MINomor seri ijazah peserta didik pada jenjang sebelumnya 7. No. Seri Ijazah SD/MI Nomor seri SKHUN/SHUN peserta didik pada jenjang sebelumnya (jika memiliki)SebelumnyaKirim Data
